Konservative Therapie

Sind die Beschwerden erst kurzfristig aufgetreten, können konservative Behandlungsansätze die Belastbarkeit und Stabilität des Sprunggelenks verbessern und durchaus auch ohne Operation zu anhaltender Beschwerdefreiheit führen. Zu den Massnahmen gehören die vorübergehende Ruhigstellung und eine individuell angepasste Schmerztherapie sowie eine Physiotherapie.

In einer systematischen Übersichtsarbeit lag die Erfolgsquote der konservativen Therapie bei 45 % *. Zudem konnte gezeigt werden, dass ein nichtchirurgisch behandelter Knorpelschaden nicht zwingend zu einer Arthrose im Langzeitverlauf führen muss *.

Operative Therapie

Vor dem Entscheid zu einer Operation sind folgende Fragen durch die ärztliche Untersuchung und die Bildgebungen zu beantworten:

• Wie ist die Stabilität des Sprunggelenks?
• Ist das Sprunggelenk von einer Fehlstellung betroffen?
• Wie ausgedehnt ist die Verletzung der Knorpelschicht?
• Ist der darunterliegende Knochen mitverletzt?
• Besteht bereits eine Arthrose?

Ein operativer Eingriff soll die Schmerzen reduzieren und die Knorpelstruktur verbessern. Eine wichtige Besonderheit des Knorpels ist seine praktisch fehlende Regenerationsfähigkeit. Die Art des Eingriffs hängt deshalb bei jeder Patientin und jedem Patienten vom Alter, dem eigenen Anspruch an das Gelenk und der Grösse des Knorpelschadens ab.

Kleine Knorpeldefekte können minimalinvasiv mittels Arthroskopie angegangen werden. Bei grösseren Knorpeldefekten gibt es, basierend auf der aktuellen Studienlage, keine eindeutigen Richtlinien. Verschiedenste therapeutische Ansätze mit guten Resultaten werden derzeit angewendet:

• Mikrofrakturierung *
  Bohrung kleiner Löcher in die Knochenoberfläche, wodurch Stammzellen freigesetzt und in Knorpelzellen umgewandelt werden, die den Defekt mit Faserknorpel auffüllen.
• Knochen-Knorpel-Zylinder-Transplantationen *
  Die hierfür benötigten Zylinder stammen entweder aus einem nichtbelasteten Gelenkanteil des eigenen Kniegelenks oder von einem Spender.
• Autologe Chondrozytenimplantation (ACI) *
  Eine Transplantation von im Labor vermehrten patienteneigenen Knorpelzellen, die in einer vorgängigen Operation entnommen wurden. Diese können auch auf einer speziellen Membran in den Defekt einbracht werden (matrixinduzierte Chondrozytenimplantation – MACI)). Bei dieser Technik sind zwei Eingriffe notwendig: 1. Knorpelzellentnahme, 2. Implantation.
• Autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) *
  Eine Kombination aus der klassischen Mikrofrakturierung und einer speziellen Kollagenmembran. Die Membran wird passgenau auf den Defekt zugeschnitten und erleichtert den Stammzellen das Einnisten und das Differenzieren zu Knorpelzellen.

An der Universitätsklinik Balgrist führen wir vorwiegend die AMIC-Technik durch, da dadurch kein Eingriff am Kniegelenk notwendig ist und eine zweite Operation vermieden werden kann.

Grössere Knochendefekte unterhalb des Knorpels werden mit körpereigenem Knochen aufgefüllt. Dieser wird z. B. durch ein kleines Knochenfenster aus dem Fersen- oder Schienbein gewonnen. Um sehr zentral gelegene Knorpeldefekte zu erreichen, ist in manchen Fällen die Durchtrennung des Innenknöchels nötig.

Eine Gelenkfehlstellung, die zu erhöhten Druckverhältnissen im Bereich des Knorpeldefekts führt, ist auch zu korrigieren. Ebenso sollte eine vorhandene chronische Sprunggelenkinstabilität behoben werden.

Prinzipiell sollte ein Knorpelschaden nur operiert werden, wenn dieser trotz ausgeschöpfter konservativer Massnahmen noch Beschwerden bereitet. Ein lokaler Schaden des Knorpels und des darunterliegenden Knochens führt im Verlauf nicht zwingend zu einer Arthrose *.