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Formulaire d'admission

Vous avez déjà pris rendez-vous et vous aimeriez nous transmettre vos informations par voie électronique? Pour ce faire, veuillez remplir le formulaire ci-dessous et nous le retourner.

Si vous souhaitez prendre rendez-vous chez nous pour une consultation, veuillez demander à votre médecin de famille ou à votre médecin traitant de vous adresser à un spécialiste ou contacter directement nos secrétariats correspondants.

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No de patient (le cas échéant)
Date de consultation/d'arrivée
Team
(ex. pied, genou, rhumatologie etc.)
Nom (selon carte d'identité)*
Prénom*
Sexe*
Date de naissance*
Nom de célibataire
Nationalité
Commune d'origine
Domicile fiscal (lieu)
No AVS
Religion
Adresse*
NPA, domicile*
Téléphone *
Téléphone
Téléphone
e-mail
Profession/ activité
Employeur
NPA/Lieu employeur
Personne à prévenir en cas d'urgence: Nom, prénom et adresse (pour les mineurs coordonnées des parents)
Degré de parenté
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Téléphone
Téléphone
Médecin référent pour l'Hôpital universitaire Balgrist
Nom
Prénom
Adresse
Médecin traitant
Nom
Prénom
Adresse
Motif du traitement*
Date de l'accident
Assurance de base maladie
Assurance complémentaire
No d'assurance
Assurance-accidents
No de sinistre
Assurance militaire
No de sinistre
Assurance-invalidité/Office AI
No de décision
Classe d'assurance*
Patient privé
Est-ce-que vous avez un pacemaker (stimulateur cardiaque) ou un défibrillateur?*
* Je certifie par la présente l'exactitude des renseignements fournis.
  * champs obligatoires  
   
     

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Forchstrasse 340
8008 Zürich
Tél.: 044 386 11 11
Fax: 044 386 11 09

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