zur Startseite | Seite drucken | DE | EN | FR

Accettazione paziente

de | en | fr | it
N. paziente (se disponibile)
Appuntamento per consulto/entrata
Team (p.e. piede, ginocchio, reumatologia etc.)
Cognome (come da documento d’identità)*
Nome*
Sesso*
Data di nascita*
Cognome da nubile
Nazionalità
Luogo d’origine
Domicilio fiscale (Luogo)
N. AVS
Religione/ Confessione
Indirizzo*
NPA, Luogo di residenza*
Telefono *
Telefono
Telefono
E-mail
Professione/Attività
Datore di lavoro
NPA/Località datore di lavoro
Persona di riferimento che deve essere informata in caso di emergenza (se minorenni, i genitori)
Grado di parentela
cognome
nome
indirizzo
Telefono
Telefono
Telefono
Medico richiedente il ricovero presso la Clinica Universitaria Balgrist
cognome
nome
indirizzo
Medico di famiglia curante
cognome
nome
indirizzo
Motivo del ricovero*
Data del incidente
Base assicurazione sanitaria
Assicurazione complementare
Numero membro
Assicurazione infortuni
Numero infortunio
Assicurazione militare
Numero infortunio
Assicurazione invalidità/Sede AI
Numero disposizione
Classe assicurativa*
Paziente pagante personalmente
Lei è portatore di un pacemaker (cardiostimolatore) oppure di un defibrillatore?*
(si prega di portare la tessera con l’identificazione del relativo cardiostimolatore)
* Con la presente confermo la correttezza delle mie informazioni e sono d'accordo che la trasmissione elettronica dei dati avvenga in forma criptata per proteggerli.
  * dati obbligatori  
   
     

Highlights

Shuttlebus ab Stadelhofen

Der Klinik-Shuttle bringt Sie direkt zu unserem Haupteingang.
Ticket/Fahrplan

Patientenanmeldung

jetzt auch elektronisch verfügbar.

Sprechstunde Orthopädie

» mehr

Patienteninformationen

PDF Broschüre

„Balgrist Privé“ für privat- und halbprivatversicherte Patienten

Download Broschüre

Lageplan

Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich
Tel.: 044 386 11 11
Fax: 044 386 11 09

PDF Lageplan

Kontakt

Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich

Tel. 044 386 11 11
Fax 044 386 11 09
E-Mail

Hinweise

Impressum
Disclaimer

© 2014 Universitätsklinik Balgrist

facebook icon youtube icon