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Patientenanmeldung

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Wenn Sie sich gerne bei uns für eine Sprechstunde anmelden möchten und noch keinen Termin haben, bitten wir Sie, sich über Ihren Hausarzt/behandelnden Arzt überweisen zu lassen oder unsere Teamsekretariate direkt zu kontaktieren.

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Patienten-Nr. (falls vorhanden)
Konsultations- / Eintrittstermin
Team
(bsp. Fuss, Knie, Rheumatologie etc.)
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Geburtsdatum*
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Heimatort
Steuer-Domizil (Ort)
AHV-Nr.
Konfession
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PLZ, Wohnort*
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Telefon
E-Mail
Beruf/Tätigkeit
Arbeitgeber
PLZ/Ort Arbeitgeber
Bezugsperson, die im Notfall verständigt werden soll (bei Minderjährigen Angaben Eltern)
Verwandtschaftsgrad
Name
Vorname
Adresse
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Überweisender Arzt in die Universitätsklinik Balgrist
Name
Vorname
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Behandelnder Hausarzt
Name
Vorname
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Behandlungsgrund*
Unfalldatum
Krankenkasse Grundversicherung
Sektion / Agentur (PLZ Ort)
Zusatzversicherung
Mitgliednummer
Unfallversicherung
Schadennummer
Militärversicherung
Schadennummer
Invalidenversicherung/IV-Stelle
Verfügungsnummer
Versicherungsklasse*
Selbstzahler
Haben Sie einen Pacemaker (Herzschrittmacher) oder einen ICD (Defibrillator)?*
* Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.
  * Angabe erforderlich  
   
     

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Forchstrasse 340
8008 Zürich
Tel.: 044 386 11 11
Fax: 044 386 11 09

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